QLQ C30 | Latam Recell

EORTC QLQ-C3

Estamos interesados en conocer algunas cosas sobre usted y su salud. Por favor, responda a todas las preguntas personalmente, rodeando con un círculo el número que mejor se aplique a su caso. No hay contestaciones “acertadas” o “desacertadas”. La información que nos proporcione será estrictamente confidencial.

FECHA DE NACIMIENTO

Nombre

Apellido

¿Tiene alguna dificultad para hacer actividades que requieran un esfuerzo importante, como llevar una bolsa de compra pesada o una maleta?

¿Tiene alguna dificultad para dar un paseo largo?

¿Tiene alguna dificultad para dar un paseo corto fuera de casa?

¿Tiene que permanecer en la cama o sentado/a en una silla durante el día?

¿Necesita ayuda para comer, vestirse, asearse o ir al servicio?

Durante la semana pasada:

¿Ha tenido algún impedimento para hacer su trabajo u otras actividades cotidianas?

¿Ha tenido algún impedimento para realizar sus aficiones u otras actividades de ocio?

¿Tuvo sensación de "falta de aire" o dificultad para respirar?

¿Ha tenido dolor?

¿Necesitó parar para descansar?

¿Ha tenido dificultades para dormir?

¿Se ha sentido débil?

¿Le ha faltado el apetito?

¿Ha tenido náuseas?

¿Ha vomitado?

¿Ha estado estreñido/a?

¿Ha tenido diarrea?

18. ¿Estuvo cansado/a?

¿Interfirió algún dolor en sus actividades diarias?

¿Ha tenido dificultad en concentrarse en cosas como leer el periódico o ver la televisión?

¿Se sintió nervioso/a?

¿Se sintió preocupado/a?

¿Se sintió irritable?

¿Se sintió deprimido/a?

¿Ha tenido dificultades para recordar cosas?

¿Ha interferido su estado físico o el tratamiento médico en su vida familiar?

¿Ha interferido su estado físico o el tratamiento médico en sus actividades sociales?

¿Le han causado problemas económicos su estado físico o el tratamiento médico?

Por favor en las siguientes preguntas, ponga un círculo en el número del 1 al 7 que mejor se aplique a usted

¿Cómo valoraría su salud general durante la semana pasada?

¿Cómo valoraría su calidad de vida en general durante la semana pasada?